Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.08.2008 N 439н
"Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями"
(Зарегистрировано в Минюст
	
Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Дата сохранения: 25.09.2013

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 сентября 2008 г. N 12300

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 21 августа 2008 г. N 439н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ
НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА
И ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

                                Уведомление
             о постановке на учет по обеспечению техническими
                    средствами реабилитации, протезами,
                    протезно-ортопедическими изделиями
                    N ________ от "__" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________________
                               (Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование технического средства реабилитации, протеза,
                     протезно-ортопедического изделия)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
заключение   врачебной  комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую    помощь,   об   отсутствии      противопоказаний
к    обеспечению     техническими   средствами    реабилитации,  протезами,
протезно-ортопедическими изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________  __________________________________
                         (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

                                Направление
            на получение либо изготовление технических средств
          реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
                      N ______ от "__" ______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида,  ветерана  (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование   документа,   удостоверяющего   личность   инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
выдан _____________________________________________________________________
                    (наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
                           (далее - Организация))
расположенной по адресу __________________________________________________,
для       получения,        изготовления        (нужное        подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
        (наименование технического средства реабилитации, протеза,
                     протезно-ортопедического изделия)

Направление   выдано   на    основании    заявления    инвалида,   ветерана
N ______ от "__" ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
заключение   врачебной  комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую    помощь,   об   отсутствии      противопоказаний
к    обеспечению     техническими   средствами    реабилитации,  протезами,
протезно-ортопедическими изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.

Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________  ___________________________
                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

    Примечание.  В  случае поступления настоящего направления в Организацию
после  выполнения  обязательств  по  государственному контракту (договору),
заключенному   исполнительным   органом   Фонда   социального   страхования
Российской   Федерации  с  Организацией,  в  полном  объеме  Организация  в
обязательном  порядке  должна  уведомить об этом исполнительный орган Фонда
социального   страхования  Российской  Федерации  и  направить  гражданина,
предъявившего   настоящее   направление,   в   исполнительный  орган  Фонда
социального   страхования   Российской   Федерации   для   решения  вопроса
обеспечения     техническими     средствами     реабилитации,    протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.

    --------------------------------
    <*>  Указывается  в  пределах срока действия государственного контракта
(договора),   заключенного    исполнительным   органом   Фонда  социального
страхования Российской Федерации с Организацией.

---------------------------------------------------------------------------

        Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>

выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой   номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________

М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации

Направление принято Организацией    Направление сдано инвалидом, ветераном
                                    (лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г.            "__" ____________ 20__ г.
                                    ______________________________________
                                      (подпись инвалида, ветерана (лица,
                                        представляющего его интересы))
________________________________
 (должность ответственного лица     ______________________________________
     Организации, принявшей                 (расшифровка подписи)
          направление)              ______________________________________
________________________________      (реквизиты документа, на основании
            (подпись)               ______________________________________
________________________________     которого лицо представляет интересы
      (расшифровка подписи)         ______________________________________
                                             инвалида, ветерана)

М.П. Организации

    --------------------------------
    <*>   Подлежит  возврату  Организацией  в  исполнительный  орган  Фонда
социального  страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе
с  документами  для  оплаты,  предусмотренными  государственным  контрактом
(договором),   заключенным   исполнительным   органом   Фонда   социального
страхования Российской Федерации с Организацией.

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд                                                                     │
│социального                                                              │
│страхования                                                              │
│Российской                                                               │
│Федерации                                                                │
│                                                                         │
│                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │
│         Специальный талон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │
│                           └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │
│                           серия                     номер               │
│           на право бесплатного получения проездных документов           │
│            для проезда на железнодорожном транспорте к месту            │
│           нахождения организации, обеспечивающей техническими           │
│                   средствами реабилитации, протезами,                   │
│                   протезно-ортопедическими изделиями                    │
│                                                                         │
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│                 (наименование организации, выдавшей документ)           │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
│                             (указывается начальный и конечный пункты    │
│                             маршрута следования и необходимые пункты    │
│                                           пересадок)                    │
│Станция отправления _______________  ____________________________________│
│                                       (наименование железной дороги)    │
│Станция назначения ________________  ____________________________________│
│                                       (наименование железной дороги)    │
│                                       СНИЛС ____________________________│
│                                       (страховой номер индивидуального  │
│                                       лицевого счета инвалида, ветерана)│
│                                                                         │
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
│                                                                         │
│______________________  ________________________                         │
│(должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного             М.П.         │
│ответственного лица     лица исполнительного          (гербовая печать   │
│исполнительного органа  органа Фонда               исполнительного органа│
│Фонда социального       социального страхования       Фонда социального  │
│страхования Российской  Российской Федерации)            страхования     │
│Федерации)                                          Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд                                                                     │
│социального                                                              │
│страхования                                                              │
│Российской                                                               │
│Федерации                                                                │
│             Корешок                                                     │
│                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │
│       специального талона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │
│                           └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │
│                           серия                     номер               │
│           на право бесплатного получения проездных документов           │
│            для проезда на железнодорожном транспорте к месту            │
│           нахождения организации, обеспечивающей техническими           │
│                   средствами реабилитации, протезами,                   │
│                   протезно-ортопедическими изделиями                    │
│                                                                         │
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│                  (наименование организации, выдавшей документ)          │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
│                             (указывается начальный и конечный пункты    │
│                             маршрута следования и необходимые пункты    │
│                                           пересадок)                    │
│Станция отправления _______________  ____________________________________│
│                                       (наименование железной дороги)    │
│Станция назначения ________________  ____________________________________│
│                                       (наименование железной дороги)    │
│                                       СНИЛС ____________________________│
│                                       (страховой номер индивидуального  │
│                                       лицевого счета инвалида, ветерана)│
│                                                                         │
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
│                                                                         │
│______________________  ________________________                         │
│(должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного             М.П.         │
│ответственного лица     лица исполнительного          (гербовая печать   │
│исполнительного органа  органа Фонда               исполнительного органа│
│Фонда социального       социального страхования       Фонда социального  │
│страхования Российской  Российской Федерации)            страхования     │
│Федерации)                                          Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│             ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │    Корешок  ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
│   Именное   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │   именного  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│ направление └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │ направления └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│             серия       номер      │             серия       номер      │
│                                    │                                    │
│ для бесплатного получения проездных│ для бесплатного получения проездных│
│ документов на проезд автомобильным,│ документов на проезд автомобильным,│
│   воздушным и водным транспортом   │   воздушным и водным транспортом   │
│   к месту нахождения организации,  │   к месту нахождения организации,  │
│     обеспечивающей техническими    │     обеспечивающей техническими    │
│ средствами реабилитации, протезами,│ средствами реабилитации, протезами,│
│ протезно-ортопедическими изделиями │ протезно-ортопедическими изделиями │
│                                    │                                    │
│ ┌──────────────────────┐           │ ┌──────────────────────┐           │
│ │Вид транспорта        │           │ │Вид транспорта        │           │
│ │(ненужное зачеркнуть):│           │ │(ненужное зачеркнуть):│           │
│ ├──────────────────────┤           │ ├──────────────────────┤           │
│ │автомобильный         │           │ │автомобильный         │           │
│ ├──────────────────────┤           │ ├──────────────────────┤           │
│ │воздушный             │           │ │воздушный             │           │
│ ├──────────────────────┤           │ ├──────────────────────┤           │
│ │водный                │           │ │водный                │           │
│ └──────────────────────┘           │ └──────────────────────┘           │
│                                    │                                    │
│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│
│____________________________________│____________________________________│
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│СНИЛС ______________________________│СНИЛС ______________________________│
│             (страховой номер       │             (страховой номер       │
│      индивидуального лицевого счета│      индивидуального лицевого счета│
│           инвалида, ветерана)      │           инвалида, ветерана)      │
│                                    │                                    │
│Наименование              документа,│Наименование              документа,│
│подтверждающего личность   инвалида,│подтверждающего личность   инвалида,│
│ветерана ___________________________│ветерана ___________________________│
│серия __________ номер _____________│серия __________ номер _____________│
│дата выдачи "__" ______________ года│дата выдачи "__" ______________ года│
│выдан ______________________________│выдан ______________________________│
│        (наименование организации,  │        (наименование организации,  │
│            выдавшей документ)      │            выдавшей документ)      │
│Наименование            организации,│Наименование            организации,│
│оказывающей    услуги  по    проезду│оказывающей    услуги  по    проезду│
│инвалидов, ветеранов _______________│инвалидов, ветеранов _______________│
│Пункт отправления __________________│Пункт отправления __________________│
│____________________________________│____________________________________│
│Пункт назначения ___________________│Пункт назначения ___________________│
│____________________________________│____________________________________│
│                                    │                                    │
│Срок действия именного  направления:│Срок действия именного  направления:│
│с "__" __________________ 20__ г. по│с "__" __________________ 20__ г. по│
│"__" ___________ 20__ г.            │"__" ___________ 20__ г.            │
│Дата выдачи   именного   направления│Дата выдачи   именного   направления│
│"__" __________ 20__ г.             │"__" __________ 20__ г.             │
│                                    │                                    │
│__________________ _________________│__________________ _________________│
│(должность, Ф.И.О. (подпись         │(должность, Ф.И.О. (подпись         │
│ответственного     ответственного   │ответственного     ответственного   │
│лица исполни-      лица исполни-    │лица исполни-      лица исполни-    │
│тельного органа    тельного органа  │тельного органа    тельного органа  │
│Фонда социального  Фонда социального│Фонда социального  Фонда социального│
│страхования        страхования      │страхования        страхования      │
│Российской         Российской       │Российской         Российской       │
│Федерации)         Федерации)       │Федерации)         Федерации)       │
│                                    │                                    │
│      М.П.                          │      М.П.                          │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘